Kaip reikėtų parinkti NPWT parametrus lėtinėms žaizdoms?

Praktinis vadovas, pagrįstas įrodymais

Dėmesys skiriamas penkiems pagrindiniams tipams: diabetinei pėdai, veninėms opoms, praguloms, arterinėms opoms ir negyjančioms žaizdoms | Įrodymų bazė: 2017 m. ekspertų konsensusas; Gibsonas, 2022 m.; IWGDF/NPUAP gairės

Po ankstesnio mūsų straipsnio „NPWT parametrų parinkimas ūminėms žaizdoms“ paskelbimo daugelis klinikinių specialistų pranešė, kad lėtinės žaizdos yra „sudėtingiausias NPWT taikymo aspektas“ – joms būdingi sudėtingi žaizdų tipai, ilga ligos trukmė, įvairus eksudacijos lygis ir įvairios infekcijos būsenos; net ir nedideli parametrų parinkimo nukrypimai gali pakenkti bendram terapiniam veiksmingumui. Šiandien sistemingai apžvelgsime pagrindinius NPWT, taikomo lėtinėms žaizdoms, parametrus, siekdami padėti klinikų specialistams priimti greitus ir tikslius sprendimus.

Šiame straipsnyje aptariami penki lėtinių žaizdų tipai (C1–C5), aptariant įvairias temas – nuo ​​rekomenduojamų neigiamo slėgio diapazonų iki padažas tvarsčių keitimo dažnumo pasirinkimas ir PU/PVA putplasčio tvarsčių palyginimas; visi duomenys yra pagrįsti įrodymais ir gali būti tiesiogiai naudojami kaip klinikinės nuorodos.

C1 | Diabetinė pėdos opa (DFU)

Klinikiniai scenarijai

Wagnerio laipsnio diabetinės pėdos opos, kurias lydi infekcija arba gilus audinių pažeidimas, reikalauja tinkamo drenažo ir granuliacinio audinio formavimosi skatinimo. DFU yra viena iš plačiausiai taikomų NPWT sričių lėtinėms žaizdoms gydyti ir taip pat viena iš sudėtingiausių kliniškai gydomų žaizdų tipų – ypač dažni atvejai, kai yra kartu esantys plantariniai sinusai, tuneliniai tarpai ir mišrios infekcijos.

rekomenduojamas parametras

Siūlių medžiagos pasirinkimas: PU ir PVA – kaip tai reikėtų rinktis DFU atveju?

Didžiausias klinikinis DFU gydymo iššūkis yra didelis žaizdų morfologijos heterogeniškumas – kai vienas pacientas gali turėti ir plačių išopėjimų, ir gilių sinusų takų. Tvarsčių medžiagos turi būti tiksliai parinktos atsižvelgiant į konkrečias žaizdos anatomines savybes:

Juodos PU putos: pasižymi puikiomis granuliaciją skatinančiomis savybėmis ir tinka didelio ploto išopėjusių žaizdų paruošimui; tačiau audinių įaugimo rizika yra didesnė DFU atvejais, kai dažnai keičiami tvarsčiai.

PVA putos: didelis tempiamasis stiprumas yra pagrindinis jų privalumas – užtikrinantis, kad jos nelūžta šalinant plantarinius sinusus; mažos sukibimo savybės apsaugo trapias žaizdas, todėl jos tinka tunelinio arba transkutaninio tipo DFU.

Sudėtinė strategija: PVA užpildyti sinusų takai + žaizdos guolio padengimas poliuretanu; šis metodas gali vienu metu užtikrinti ir žaizdos valymo saugumą, ir tinkamą drenažą.

Gibsono 2022 m. įrodymai: taikant PVA didelio neigiamo slėgio metodus reikia būti atsargiems

Įrodymais pagrįstas pagrindimas: PVA putų gedimo dėl didelio neigiamo slėgio rizika

Gibsono DJ JWOCN 2022 konferencijoje paskelbtame tyrime teigiama, kad PVA putplasčio centrinio slėgio perdavimo nukrypimai prasideda esant 140 mmHg slėgiui; esant 200 mmHg slėgiui, 50 % mėginių sugenda, o 93 % mėginių pasižymi netolygiu kraštinio slėgio pasiskirstymu. DFU infekcijos laikotarpiu rekomenduojamas -175 mmHg slėgis, nes artėja prie kritinės PVA gedimo ribos; rekomendacijos yra tokios:

• Kai infekcijos fazės metu reikalingas didelio neigiamo slėgio (>175 mmHg) drenažas, naudokite juodas PU putas.

• Uždedant PVA tvarstį, atidžiai stebėkite drenažo efektyvumą žaizdos kraštuose; jei pastebimas vietinis eksudato kaupimasis, apsvarstykite galimybę pakeisti tvarstį.

Klinikiniai skausmo taškai

Priminimas, kaip išvengti dažniausiai pasitaikančių klaidų

Netinkamas DFU sinusų takų užpildymas yra viena iš dažniausių NPWT nesėkmės priežasčių; atvejai, kai po PU putų užpildymo audinio įaugimas sukelia plyšimą šalinimo metu arba sustiprėja skausmas, nėra reti. Sinusų takų užpildymui būtina naudoti baltas PVA putas.

C2 | Veninė opa (VLU)

Klinikiniai scenarijai

Apatinių galūnių veninės opos yra paviršutiniškos, su vidutiniu eksudacijos kiekiu, dažnai kartojasi ir reikalauja ilgalaikio gydymo. Pacientams, sergantiems veninėmis opomis, ligos eiga paprastai užsitęsia, jiems reikia pakartotinių apsilankymų pas gydytoją ir jie patiria didelę psichologinę naštą; NPWT žemo slėgio nuolatinis režimas gali sumažinti tiek skausmą, susijusį su dažnu tvarsčių keitimu, tiek su tuo susijusią ekonominę naštą.

rekomenduojamas parametras

Kodėl PVA yra pageidaujamas pasirinkimas VLU?

VLU yra viena iš optimalių indikacijų PVA putos  NPWT terapijoje, remiantis trimis priežastimis:

1. Paviršinėms žaizdoms pakanka žemo slėgio tinkamam drenažui: esant -50–80 mmHg diapazonui, PVA pasižymi tolygiu slėgio pasiskirstymu, todėl pašalinama bet kokia didelio neigiamo slėgio sukelto nutekėjimo rizika.

2. Mažas sukibimas sumažina su pakartotiniu tvarsčių keitimu susijusį skausmą: ilgalaikis pakartotinis tvarsčių keitimas yra pagrindinė skausmo priežastis, o PVA mažo sukibimo savybės gerokai pranoksta PU. 2022 m. Gibsono tyrime aiškiai pažymėta, kad PVA putos pasižymi „švelnesnėmis“ savybėmis.

3. „3M WhiteFoam“ gaminio vadove aiškiai rekomenduojamos paviršinės žaizdos kaip indikacijos, o VLU reiškia tipinę paviršinę žaizdą.

Ekspertų sutarimo pritarimas

Įrodymais pagrįstos gairės: 2017 m. ekspertų sutarimas

2017 m. ekspertų sutarime teigiama: lėtinėms žaizdoms rekomenduojami NPWT parametrai nuo –16.6 iki –6.6 kPa (nuo –125 iki –50 mmHg); įrodymų lygis yra B. VLU rekomenduoja žemo slėgio nuolatinį režimą (nuo –50 iki –80 mmHg), kuris visiškai atitinka šio sutarimo taikymo sritį.

klinikiniai patarimai

Pacientams, sergantiems VLU ir kuriems atliekama NPWT, kartu turėtų būti taikoma spaudimo terapija (elastomeriniai antrankiai / elastomeriniai tvarsčiai); NPWT skatina žaizdų gijimą, o spaudimo terapija koreguoja veninę hipertenziją – kartu sudarant standartinį gydymo režimą. NPWT negali pakeisti spaudimo terapijos.

C3 | Pragula (pragula)

Klinikiniai scenarijai

III–IV stadijos pragulos, kurioms būdingas audinių netekimas ir pažeidimas arba sinusų trakto formavimasis, dažniausiai stebimos kryžkaulio arba kulno srityje. Pragulomis paprastai serga tie, kurie ilgą laiką buvo prikaustyti prie lovos, kenčia nuo prastos mitybos arba kurių jutimas yra sumažėjęs; todėl NPWT yra labai svarbi intervencija žaizdų paruošimui III–IV stadijos pragulomis sergantiems pacientams.

rekomenduojamas parametras

Sluoksniuota NPWT strategija pragulų gydymui

Pragulų gydymas NPWT metodu reikalauja įgyvendinti „sluoksniuotą strategiją“, pagrįstą žaizdos stadija; tai yra pagrindinis principas, skiriantis NPWT gydymą nuo kitų lėtinių žaizdų gydymo:

III stadijos paviršinėms praguloms gydyti: pirmenybė teikiama baltoms PVA putoms. Jos užtikrina tinkamą drenažą paviršinėms žaizdoms esant žemam slėgiui, o dėl mažo lipnumo tinka žaizdoms, kurias reikia dažnai apžiūrėti.

IV stadijos gilios, plačios pragulos: PU juodos putos tinka žaizdų paruošimui, pasižymi puikiu granuliaciją skatinančiu poveikiu ir paruošia vietą vėlesniam chirurginiam uždarymui.

IV etapas su tuneliniu/sinusų traktu: rekomenduojama kombinuota sinusų trakto užpildymo PVA strategija, po kurios žaizdos guolis padengiamas poliuretano glaistu. Poliuretano glaisto naudoti sinusų trakte neleidžiama – jį pašalinus dėl audinių įaugimo gali atsirasti plyšimas.

Skirtumų, palyginti su 2017 m. ekspertų sutarimu, analizė

Įrodymais pagrįstas patvirtinimas

2017 m. ekspertų sutarimas rekomenduoja pragulų NPWT parametrus nuo -10.6 kPa (maždaug -80 mmHg), o įrodymų lygis yra B; priešingai, „Excel“ parametrų matrica rekomenduoja vertes nuo -125 iki -175 mmHg, o viršutinė riba gerokai viršija sutarimo rekomenduojamą diapazoną.

Pastaba: Bendra rekomenduojama neigiamo slėgio vertė yra -80 mmHg; tačiau IV stadijos giliųjų pragulų, kurias lydi infekcija arba didelis eksudatas, atveju kliniškai dažnai reikalingas didesnis neigiamas slėgis. Rekomenduojama neigiamą slėgį nustatyti atsižvelgiant į konkrečią žaizdos būklę: paviršinėms arba stabilioms stadijoms naudoti -80 mmHg; gilioms arba infekuotoms stadijoms naudoti -125–175 mmHg, tačiau tokiais atvejais reikia įvertinti PVA tinkamumą.

C4 | Arterinė opa

Klinikiniai scenarijai

Periferinių arterijų ligos sukeltos apatinių galūnių išeminės opos pasireiškia giliais žaizdų paviršiais, minimaliu eksudatu ir itin lėtu gijimu. Arterinės opos yra sunkiausiai gydomos lėtinės žaizdos, taikant NPWT – nepakankamas kraujo tiekimas yra pagrindinė gijimo kliūtis, o NPWT metu naudojamas „papildomas neigiamas slėgis“ gali dar labiau pabloginti išemiją.

rekomenduojamas parametras

Pagrindinė sąlyga: kraujo tiekimo įvertinimas

Absoliuti kontraindikacija: sunki išemija

Pacientams, sergantiems sunkia išemija (ABI<0.5) ir dar neatlikusiems revaskuliarizacijos, NPWT yra kontraindikuotinas. Neigiamo slėgio žaizdų terapijos prietaisų registracijos peržiūros pagrindiniuose principuose (2024 m. redakcija) „sunki išemija be ankstesnės revaskuliarizacijos“ aiškiai įvardyta kaip absoliuti kontraindikacija.

Pagrindinis NPWT principas arterijų opoms gydyti yra „žemas slėgis, nuolatinis taikymas ir atidus stebėjimas“:

Tinkamumo kriterijai: ABI > 0.5; atlikta revaskuliarizacija arba tinkamas jos vykdymui; ir įvertintas pakankamas kraujo tiekimas.

Žemo slėgio nustatymai: Nuolatinis žemo slėgio režimas nuo -40 iki -80 mmHg yra pakankamas drenažo poreikiams patenkinti ir apsaugo nuo aukšto slėgio sukeliamo išemijos paūmėjimo.

Tinka ir PVA, ir PU: esant žemam slėgiui, nei PVA, nei PU nekelia gedimo rizikos; pasirinkimas priklauso nuo žaizdos morfologijos (sinusų traktas → PVA; didelio ploto žaizda → PU).

Atidus stebėjimas: kiekvieno tvarsčio keitimo metu įvertinkite žaizdos spalvą, eksudato pokyčius ir skausmo intensyvumą; jei atsiranda kokių nors pablogėjimų, nedelsdami nutraukite NPWT ir iš naujo įvertinkite kraujo tiekimą.

Įrodymais pagrįsti įrodymai

Tiek IWGDF 2019 m. gairėse, tiek TASC II gairėse pabrėžiama, kad prieš taikant NPWT išeminėms žaizdoms, būtina įvertinti kraujo tiekimą, o sunkios išemijos atvejais pirmiausia reikia atlikti revaskuliarizaciją. 2017 m. ekspertų sutarime sunki išemija taip pat įvardyta kaip NPWT taikymo kontraindikacija.

C5 | Negyjančios žaizdos (ilgiau nei 4 savaites)

Klinikiniai scenarijai

Kai žaizdos dėl įvairių priežasčių negyja ilgiau nei 4 savaites, NPWT turėtų būti taikoma kaip žaizdos paruošimo būdas. Tokios žaizdos yra „paskutinė gynybos linija“ NPWT indikacija – gelbėjimo terapija po nesėkmingos įprastinės žaizdų priežiūros.

rekomenduojamas parametras

Įrodymais pagrįstas pagrindimas renkantis „nuolatinį“ ir „pertraukiamą“ režimus

2017 m. ekspertų sutarime negyjančios žaizdos aiškiai įvardytos kaip scenarijai, kai galima naudoti pertraukiamąjį režimą. 2017 m. sutarime teigiama: pertraukiamasis režimas (5 min. įjungtas / 2 min. išjungtas), B įrodymų lygis.

Nuolatinis režimas: tinka ankstyvajai infekcijos stadijai, kuriai būdingas didelis eksudavimas ir nekontroliuojama infekcija.

Pertraukiamasis režimas: tinka stabiliai fazei po sumažėjusio eksudacijos kiekio; šiame režime naudojamas pertraukiamasis neigiamas slėgis, siekiant imituoti „mikrodeformaciją“ ir taip skatinti granuliacinio audinio augimą.

PU ir PVA: optimalų pasirinkimą lemia granuliacinio audinio įvertinimas

Renkantis PU/PVA negyjančioms žaizdoms, svarbiausia ne žaizdos tipas, o granuliacinio audinio augimo būklės įvertinimas:

4. Per didelė granuliacinio audinio hiperplazija → baltos PVA putos. Gibsonas (2022 m.) patvirtino, kad PVA putos pasižymi dideliu tankiu ir mažu porų dydžiu, todėl riboja audinių įaugimą. 3M produkto vadove taip pat rekomenduojama naudoti PVA tais atvejais, kai reikia kontroliuoti per didelę granuliacinio audinio hiperplaziją.

5. Nepakankamas granuliacinio audinio augimas → Juodos PU putos. Didelės poros atvira struktūra skatina granuliacinio audinio įaugimą ir audinių hiperplaziją.

6. Įvertinimo neapibrėžtumas: granuliacinio audinio augimui skatinti rekomenduojama pirmiausia naudoti PU; žaizdai sumažėjus, palaikomajam gydymui galima naudoti PVA.

Įrodymais pagrįstas patvirtinimas

2017 m. ekspertų sutarime lėtinės negyjančios žaizdos aiškiai įvardijamos kaip NPWT indikacija, rekomenduojant parametrus nuo –16.6 iki –6.6 kPa (nuo –125 iki –50 mmHg) su B laipsnio įrodymų lygiu; priešingai, „Excel“ parametrų matrica rekomenduoja vertes nuo –125 iki –175 mmHg – apatinė riba atitinka bendru sutarimu nustatytą rekomendaciją, o viršutinė –175 mmHg riba gerokai viršija bendru sutarimu rekomenduojamą viršutinę –50 mmHg ribą.

Rekomendacijos: Pradinis -125 mmHg slėgis gali padengti daugumą negyjančių žaizdų; rekomenduojama viršutinę ribą šiek tiek sumažinti nuo -175 mmHg iki -125–150 mmHg; jei iš tiesų reikalingas aukšto slėgio drenažas, galima apsvarstyti trumpalaikį -175 mmHg slėgio taikymą, kruopščiai įvertinus PVA tinkamumą.

PU ir PVA: trumpas lėtinių žaizdų pasirinkimo vadovas

Sisteminis palyginimas, pagrįstas 2022 m. „Gibson“ tyrimu ir 3M gaminių vadovais, skirtas padėti klinikų gydytojams greitai priimti sprendimus:

Kontraindikacijų trumpoji nuoroda

NPWT yra absoliučiai kontraindikuotinas (nei PVA, nei PU netaikomi).

1. Piktybinių navikų žaizdos (gali skatinti naviko augimą)

2. Negydomas osteomielitas

3. Nekontroliuojamas aktyvus kraujavimas

4. Atidengti organai neenterinės fistulės atvejais

5. Sunki išemija (ABI<0.5) be revaskuliarizacijos

6. Nekrozės pažeistas audinys nebuvo pašalintas

Nuorodos: Neigiamo slėgio drenažo įrenginių gaminių registracijos peržiūros pagrindiniai principai (2024 m. redakcija); 3M VAC naudotojo vadovas

Trys pagrindiniai klinikiniai NPWT iššūkiai lėtinių žaizdų gydymui

1 problema: vienodas tvarsčių pasirinkimo metodas

Klinikinėje praktikoje įprasta vienodai naudoti juodas PU putas visoms lėtinėms žaizdoms. Tačiau skirtingų tipų žaizdoms keliami labai skirtingi PVA/PU medžiagų reikalavimai – sinusų ertmėms naudojamas PU gali lūžti, o paviršinėms žaizdoms tepamas PU gali sukelti per didelį granuliacinio audinio susidarymą; todėl reikia tiksliai pasirinkti, atsižvelgiant į žaizdos anatominę struktūrą ir dabartinę granuliacijos būseną.

2 problema: slėgio nustatymai neatsižvelgia į PVA toleranciją.

Klinikinėje praktikoje lėtinėms žaizdoms taikomas neigiamas slėgis paprastai nustatomas nuo -150 iki -175 mmHg; tačiau Gibson ir kt. (2022) įrodė, kad PVA putos pradeda gesti, kai neigiamas slėgis viršija 140 mmHg. Kai PVA naudojama esant dideliam neigiamam slėgiui, reikia įvertinti drenažo efektyvumą ir, jei reikia, apsvarstyti poliuretano putų arba kombinuotą strategiją.

3 problema: Pertraukiamo režimo vertės nepaisymas

Ilgalaikis nuolatinio neigiamo slėgio terapijos taikymas lėtinėms žaizdoms gydyti gali sukelti „neigiamo slėgio nuovargį“, kuriam būdingas žaizdos adaptacijos sumažėjimas. 2017 m. ekspertų bendroje nuomonėje rekomenduojama pereiti nuo stabilios fazės prie pertraukiamo režimo (5 min. įjungta / 2 min. išjungta), siekiant stimuliuoti mikrodeformaciją ir skatinti granuliacinio audinio augimą; tačiau šio metodo klinikinis įgyvendinimas vis dar nepakankamas.

Įrodymų šaltiniai ir citatos

1. Kinijos nudegimų žurnalas. Nacionalinis ekspertų sutarimas dėl neigiamo slėgio žaizdų terapijos (NPWT) taikymo nudegimų chirurgijoje (2017 m. leidimas) [J]. Kinijos nudegimų žurnalas, 2017, 33 (3): 129–135.

2. IWGDF gairės 2019 m. Tarptautinė diabetinės pėdos gairių darbo grupė. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – „WhiteFoam“ ir „GranuFoam“ gaminių vadovai. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Trijų NPWT putų biomechaninių savybių palyginimas. JWOCN 2022;49(1):51–58.

5. Neigiamo slėgio drenažo įtaisų gaminių registracijos peržiūros pagrindiniai principai (2024 m. redakcija). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP pragulų prevencijos ir gydymo gairės, 2019 m.

7. TASC II gairės (Visuotinės atletikos draugijos periferinių arterijų ligų gairės). https://www.tasc-2-pad.org/

Šis straipsnis sudarytas remiantis įrodymais pagrįstais medicininiais duomenimis ir skirtas tik kaip informacinė medžiaga klinikiniams specialistams. Konkretų gydymo planą turėtų nustatyti licencijuotas gydytojas, atsižvelgdamas į individualias kiekvieno paciento aplinkybes.